Progetti

Da diversi decenni è in atto una rilevante modificazione a livello internazionale dei profili epidemiologici della popolazione, dell’assetto socio-economico delle comunità e dei profili familiari. La presenza di pluripatologie richiede l’intervento di diverse figure professionali ma c’è il rischio che i singoli professionisti intervengano in modo frammentario, focalizzando l’intervento più sul trattamento della malattia che sulla gestione del malato nella sua interezza.

Il Piano Nazionale per la Cronicità, ha individuato le diverse fasi principali del percorso assistenziale della persona con patologia cronica, su cui in questi ultimi anni la regione e l’AUSL stanno già lavorando:

- stratificazione e targeting della popolazione

- promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce

- presa in carico e gestione del paziente attraverso un piano di cura personalizzato

- valutazione della qualità delle cure erogate

Questa differenziazione risulta indispensabile per definire le strategie e gli interventi più appropriati di medicina di iniziativa (Population Health Management) rispetto a quei sottogruppi di popolazione che potrebbero maggiormente beneficiarne, per ottimizzare il trattamento multidisciplinare e personalizzare l'assistenza e il Piano di cura

Le Case della Salute costituiscono la principale espressione della riorganizzazione dell’Assistenza Territoriale, nonché degli orientamenti internazionali e nazionali.

 In particolare, le Case della Salute (CdS) sono il luogo elettivo per la prevenzione e la presa in carico della cronicità\fragilità .

Le Case della Salute attive nell’ AUSL di Modena ad oggi sono 11 ed altre sono in fase di realizzazione e programmazione. Nei documenti di programmazione aziendale sono già presenti tutti i principi relativi alla presa in carico delle cronicità seppur con livelli di implementazione diversi nei singoli territori.

E’ del tutto evidente che anche le strategie di intervento, e quindi i percorsi assistenziali, devono essere differenziati a seconda dei differenti bisogni dei sottogruppi (sub-target), in particolare per quelli a maggiore complessità, come in quel 7-8% di pazienti più complessi posti all’apice della piramide, che rappresentano il target a “maggiori costi”, di salute ed economici.

Alla base della Piramide certamente gli interventi rivolti alla popolazione sana, a basso rischio e in regione e in Azienda USL sono attive numerose iniziative sui corretti stili di vita, e la prevenzione del rischio cardiovascolare.

Per il livello intermedio della Piramide, la presa in carico della cronicità per questa fetta di popolazione lo strumento più appropriato è il PDTA, che negli anni ha portato ad un significativo miglioramento negli esiti di salute in alcune patologie croniche.

All’apice della Piramide nei cittadini con Profilo di Rischio Alto e molto Alto lo strumento di presa in carico più appropriato è il Piano Assistenziale Personalizzato (PAI). Il PDTA non è lo strumento più utile per rispondere ai molteplici e complessi bisogni del paziente che ha più di una patologia cronica, più di un PDTA e a cui si aggiungono numerose fragilità sociali.

La Regione Emilia-Romagna nel 2018, ha organizzato il corso del “Cittadino Competente: supporto della comunità nella autonomia della persona con patologia cronica e della sua famiglia”, coordinato dalla Federazione dei Diabetici (FeDER) in collaborazione con l’Assessorato Politiche per la Salute della Regione Emilia-Romagna.

L’obiettivo è stato di formare cittadini competenti della società civile per:

• supporto a persone affette da diabete e loro familiari,
• supporto ai professionisti delle Case della Salute nella presa in carico dei pazienti con scarsa aderenza terapeutica e pazienti fragili
• supporto nell’adattamento al cambiamento di stili di vita e/o aderenza al percorso di cura,
• diffondere la cultura dell’autocontrollo della malattia diabetica,
• supporto e informazione nelle scuole per l’accoglienza di minori con diabete dal nido fino alla scuola di secondo grado.

Sono stati formati 40 cittadini rappresentanti anche del territorio modenese.

Obiettivi del Progetto:

- Obiettivo primario:

• Sistematizzare e omogeneizzare i percorsi per la presa in carico delle cronicità, presenti nelle 11 Case della Salute attive, per migliorare l’accessibilità e la presa in carico. In particolare nella popolazione diabetica nei diversi livelli di rischio (Risk-ER) e con il supporto del Cittadino Competente.

- Sotto obiettivi:

• facilitare la comunicazione interdisciplinare ed il lavoro in team, valorizzando il lavoro di tutti i professionisti coinvolti e utilizzando al meglio le risorse disponibili;
• coinvolgere il paziente e la sua famiglia nelle scelte e nella gestione del Piano di cura Personalizzato;
• favorire il coinvolgimento attivo delle associazioni dei pazienti;
• promuovere l’impiego di tecniche e strumenti della Sanità Digitale nella gestione della cronicità a supporto dell’accesso e presa in carico (Fascicolo Sanitario Elettronico, strumenti di Telemedicina, altro).

Pianificazione: Descrizione delle fasi/azioni del Progetto    

Fase 1: 2 mesi

Condivisione del progetto di miglioramento per la presa in carico della cronicità con le direzioni dei distretti e le equipe delle Case della Salute (MMG, Infermieri, Assistenti Sociali) con la collaborazione dei Cittadini Competenti nelle 11 CdS.

I momenti di condivisione sono anche funzionali a:

Comprensione delle criticità attraverso l’analisi dello stato dell’arte rispetto ai percorsi e agli ambulatori infermieristici per la cronicità già attivi (es. risorse, strumenti e metodi di lavoro, altro)

Identificazione delle priorità (es. quali percorsi) e dei tempi e modi per la realizzazione

Fase 3:

Avvio delle attività negli ambulatori per la presa in carico multidisciplinare nelle 11 Case della Salute in linea con le indicazioni dei PDTA Aziendali e dei PAI nella multimorbidità.

Indicatori di monitoraggio e aspettative:

- per gli Utenti

• facilitazione del percorso e la presa in carico personalizzata;
• miglioramento della capacità di self management

- per i Professionisti

• miglioramento della capacità di lavorare in team
• miglioramento dell’adesione terapeutica degli utenti ai percorsi

- per l’Organizzazione

• Incremento del n° di pazienti presi in carico negli ambulatori per la presa in carico della cronicità;
• Miglioramento negli indicatori di esito di salute e ricorso appropriato alle cure (es. riduzione degli accessi impropri in PS, ricoveri ACSC);
• Implementazione dell’utilizzo dei sistemi informativi ad es.
• Attivazione e alimentazione del sistema informativo degli ambulatori infermieristici;
• Attivazione del FSE dei pazienti presi in carico.